Seleccion entradas de la semana

18 noviembre, 2009

Esta es una selección de entradas que se han publicado en los últimos tres días en los blogs que iniciaron ‘gripeycalma’.

Creemos que es la mejor manera de reflejar la incertidumbre y las reflexiones en la primera semana vacunal, desde distintos puntos de vista.

Pediatra de Cabecera: Frente a la pandemia de la indecencia: apoyemos a la UNICEF.

Crónicas de Mil en Uno: El Día D y la Hora H.

El Supositorio:

Salud y otras cosas de comer: Ironías, la vacuna.

Médico Crítico: Quique tiene gripe (A) y otros pareados.

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Premio

9 noviembre, 2009

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Los responsables del blog Pediatria Basada en Pruebas, uno de los blogs (listado completo aquí) que forma parte del grupo ‘gripeycalma’, son miembros del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría.

Este Grupo de Trabajo elabora la revista on-line Evidencias en Pediatría, iniciativa a la que le acaban de otorgar uno de los Premios a la Calidad  (Premio a la Transparencia) que convoca el Ministerio de Sanidad y Política Social, en el marco del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Buen trabajo. Y aprovechamos para enlazar el excelente documento elaborado el grupo de Pediatría Basada en la Evidencia, en relación con la gripe A (H1N1) 2009:

Informe técnico en pediatría sobre la gripe pandémica A (actualización 7 de noviembre de 2009)


La importancia de medir lo que se hace

5 noviembre, 2009

Reproducimos una reflexión que nos parece interesante.

La importancia de medir lo que se hace

por Joaquín Morera Montes, Médico de Familia, Centro de Salud “Mirasierra”, Área 5. SERMAS

Reproducido con permiso

Qué pasa cuando creemos que hacemos las cosas bien, cuando ponemos toda nuestra buena voluntad, pero en realidad estamos causando más daño que beneficio. Esta sencilla pregunta nos la deberíamos hacer todos, profesionales sanitarios, gestores y políticos antes de poner en marcha medidas y planes especiales, habituales en situaciones especiales y normalmente adoptadas por consenso ante la falta de evidencia de su verdadera utilidad.

Se puede causar daño con una aparente buena medida cuando se decide aislar en una zona a los pacientes con gripe, pero la realidad puede ser que salgan infectados de dicha zona con el virus de la gripe más pacientes que los que realmente entraron con el virus, al incluir en la fase de triaje a pacientes con otros diferentes cuadros virales (como mínimo sabemos por las detecciones virales que son el 54%) u otros procesos que puedan cursar con fiebre y tos u otros síntomas respiratorios (es decir, porqué no alguna tuberculosis). Es de suponer que es una buena iniciativa, pero estamos en la obligación de evaluar su beneficio o perjuicio real. ¿Se han producidos menos casos de gripe o menor mortalidad en Nueva Zelanda con el cierre preventivo de colegios que en Brasil donde no se ha tomado tal medida?

Una manera de evitar esto es el análisis de la efectividad, eficacia, eficiencia y seguridad de las intervenciones, además de analizar el impacto (social, mediático, organizativo, etc) y la oportunidad de las mismas. Pero además hay que analizar si nuestras medidas inciden realmente en el grupo al que se desea vayan dirigidas o si por el contrario los receptores de las mismas no son los más necesitados de dicha intervención. Todo esto es medir el impacto real que una determinada intervención sanitaria tiene.

Cuando cambiamos la organización de un centro, cuando ponemos mascarillas a todo el que acude con fiebre y tos, cuando se establece en la población el terror ante una determinada enfermedad y se ponen medios diagnósticos y terapéuticos extraordinarios para “asegurar que nada se nos escapa” se pueden cometer muchos errores y contribuir al daño que la medicina y sus intervenciones inevitablemente producen. Por ello sería bueno conocer, por ejemplo, los falsos positivos de la radiografía de tórax en el contexto de una situación de pandemia. Cada falso positivo (que ante la inseguridad de los radiólogos también existen) puede significar un ingreso o visita al hospital con el consiguiente riesgo de enfermedades nosocomiales.

medciaMedidas extraordinarias no contrastadas pueden poner en alerta excesiva a la población, que con la posibilidad de utilizar sin límite los servicios sanitarios, lo que no ha ocurrido con esta pandemia en la mayoría de los países del hemisferio sur, puede colapsar en el nuestro los servicios sanitarios. ¿Cómo evaluar la repercusión de este colapso en otras patologías que requieren con muchas menos dudas de la atención hospitalaria o de un seguimiento en atención primaria?. ¿Puede influir el miedo a la gripe sobre la incidencia o mortalidad cardiovasculares por falta de control de los factores de riesgo, o sobre la actuación en incidentes críticos que requieren atención inmediata (por ejemplo falta de ambulancias por estar dedicadas a labores que puedan ser “menos críticas”)?

Todo esto ¿se puede medir? Al menos debería ser posible comparar entre países que han adoptado unas u otras medidas, y en cualquier caso, dado que nos venía anunciado, se deberían haber diseñado estudios (y nunca es tarde) que pudieran servirnos para comparar intervenciones. Porque todo lo que decidimos, hacer o no hacer, tiene su repercusión unas veces positiva y otras no tanto.

Puedo plantearme la duda de si es bueno o no cambiar la organización de un centro, el situar salas de espera específicas, o el instaurar protocolos que “obliguen” a medir a todos los pacientes determinados parámetros, independientemente de su situación clínica. También me planteo la pertinencia de vacunar tras una oleada epidémica o el utilizar antivirales de utilidad terapéutica tan baja que nunca los habíamos utilizado antes y que sin embargo ahora se recomiendan (mas por gestores y políticos que por científicos) extrapolando datos de supuesto beneficio en la gripe estacional a la nueva gripe H1 N1, donde hasta el momento no se ha demostrado prácticamente beneficio. Plantearlo como dudas no significa no hacerlo, sino que debe ser convenientemente analizado.

También hay que hablar del “miedo o ansiedad” que puede crear en el personal sanitario medidas sobredimensionadas. Ello puede llevar a que pacientes antes seguidos con cautela en Atención Primaria sean prematuramente derivados al medio hospitalario ante la posible aparición de eventuales complicaciones que antes, para las otras gripes, también estuvieron siempre presentes.

No quiero restar importancia a la nueva gripe, debe tener sin duda la que le corresponde, pero no más. Lo que sí creo que es importante, para esta y para cualquier otra enfermedad, es el analizar lo que hacemos, y antes de tomar decisiones que pueden afectar mucho a todos, profesionales y pacientes, valorar lo que se ha hecho en otros lugares y analizarlo con cautela, y si no se sabe lo que puede pasar cuando decidimos una determinada actuación, establecer la manera de medirlo en el futuro, de manera que nunca pueda suponer más riesgo que beneficio. Lo agradeceremos sin duda.


A dia de hoy

3 noviembre, 2009

El ultimo Boletin Semanal del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España (SVGE), nos muestra los datos recogidos hasta la semana 42 (18-24 de Octubre de 2009).

Destacaríamos lo siguiente del mismo:

1. Existe un aumento de la actividad gripal del 77% respecto a la semana previa, con lo que la tasa global de incidencia es de 182,5 casos por 100.000 habitantes. La intensidad es mayor en Asturias, Castilla La Mancha y País Vasco.

2. En las muestras recogidas por médicos centinela se detecta virus gripal en casi la mitad de los casos de con criterios clínicos de gripe, de los que el 97% es el de la gripe AnH1N1. Eso quiere decir que la mitad de los cuadros registrados como “gripe” sintomática están implicados otros virus (habituales en estas fechas).

3. El grupo de edad en el que hay mayor incidencia de gripe (sintomática) de 5-14 años, aunque el número total de casos es mayor en el grupo de 15-44 años (hay más población en ese tramo de edad).

4. A fecha 22 de octubre se han producido 63 fallecimientos relacionados con la gripe A (H1N1); la tasa de letalidad se sitúa en 0,15 fallecidos por 1000 afectados de gripe, es decir. Aproximadamente 1 por cada 6500 diagnósticos clínicos de gripe.

5. El análisis de los 36 primeros casos fallecidos (el único hecho público hasta ahora, con datos hasta el 23 de septiembre) muestra que, excepto dos casos, todos presentaban algún factor de riesgo, y un 66% al menos dos factores de riesgo.

9 de cada 10 ingresados eran mayores de 15 años y 1 de cada 20 embarazadas.

En aquel momento se contabilizaban 2 pacientes graves (ingresos hospitalarios) por cada 1000 diagnósticos clínicos de gripe.

Sobre la situación internacional, es interesante una de las últimas entradas (31 de Octubre) del blog “Pediatría Basada en Pruebas”, basados en la última actualización del informe técnico sobre la gripe pandémica de la Asociación Española de Pediatría.

En ella se trata la diferencia de mortalidad entre los EEUU y otros países del hemisferio norte como Canada, Reino Unido y España:

“Llama la atención que en Estados Unidos casi se ha duplicado el número de muertes desde el 30 de agosto, fecha en que se cambiaron los criterios de fallecimiento, no exigiéndose el aislamiento del virus A (H1N1) 2009. Este hecho, junto con la llegada de los meses fríos, posiblemente ha propiciado que este país: más de 1.100 muertos, que parecen muchos en comparación con todos los registrados en Europa hasta la fecha: 302.

Se da la circunstancia también de que en Estados Unidos está habiendo un incremento importante de la mortalidad en niños (10,2%) – especialmente en niños mayores de cinco años – que, aunque inferior al del resto de grupos de edad adulta, es superior al de otros países cercanos como Canadá (apenas algo más de un 3%, incluyendo también a los menores de cinco años).

En Estados Unidos se da también la circunstancia de que, en niños, la mayor incidencia de casos mortales no se da en los menores de dos años (considerados allí grupo de riesgo): más del 75% de los fallecimientos pediátricos se da en los mayores de cinco años. Urge que las autoridades sanitarias de aquel país publiquen un estudio descriptivo de todos los casos pediátricos fallecidos para poder identificar con precisión sus características.”


Gripe pandémica en el hemisferio sur. ¿Aprenderemos la lección?

24 octubre, 2009

Reproducimos íntegramente una entrada del blog Pediatría Basada en Pruebas, cuyos responsables son pediatras del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría.

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Eurosurveillance ha publicado un artículo editorial sobre cómo ha evolucionado la gripe pandémica en los países del hemisferio sur, una vez concluido allí el invierno:

Baker MG, Kelly H, Wilson N. Pandemic H1N1 influenza lessons from the southern hemisphere. Euro Surveill. 2009;14(42):pii=19370. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19370
Date of submission: 21 October 2009

Es un artículo de muy recomendable lectura, ya que pone de manifiesto varios hechos importantes (entre otros):

1.- La baja mortalidad de la enfermedad. Aunque no se indica una sola cifra para todo el hemisferio y algunas tasas de incidencia son muy inestables por pertenecer a países con pocos habitantes, simplificando podemos ver, en la tabla 1 del artículo, que la mortalidad es en promedio aproximadamente de 1 caso por 100.000 habitantes. Este es un dato del que los medios de comunicación del hemisferio norte deberían hacerse amplio eco (¿lo harán?) con el fin de tranquilizar a la población.

2.- Los datos del hemisferio sur reflejan de forma inequívoca que el factor socioeconómico se ha de tener presente: la morbimortalidad es muy superior entre las poblaciones indígenas de los diferentes países, por lo general las más desfavorecidas. Es necesario por tanto que los sistemas sanitarios identifiquen estas poblaciones en cada país, posiblemente las más vulnerables a desarrollar formas graves de la enfermedad.

3.- Siguiendo con los grupos de particular vulnerabilidad, además de las poblaciones indígenas los autores refieren otros grupos tales como embarazadas y personas con enfermedades crónicas subyacentes (cardiovasculares, respiratorias, diabetes, obesidad mórbida, HIV positivo). Importante reseñar que los autores no incluyen grupos de edad como de especial riesgo. Hecho de mayor importancia para los pediatras, teniendo en cuenta el empeño de diferentes organismos sanitarios internacionales en establecer como “de riesgo” a los niños menores de dos años.

¿Aprenderemos algo de la experiencia del hemisferio sur? Deberíamos.


¿A qué llamamos gripe?

20 octubre, 2009

En el período epidémico de cada año, los médicos de atención primaria realizamos el diagnóstico clínico de la gripe basándonos en la existencia de algunos síntomas clave, bien conocidos por todos: fiebre alta, tos, artromialgias (“me duele todo”), malestar general… de forma intuitiva.

Por otra parte, este año, el Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades (ECDC), institución de la UE con funciones de vigilancia epidemiológica, fijó,  como un requisito necesario para la sospecha de la nueva gripe A, presentar fiebre mayor de 38º.

A partir de la semana 40, (se inicia en el mes de octubre) se decidió aplicar la definición de gripe del ECDC aprobada por la Unión Europea en abril de 2008  para el diagnóstico clínico del síndrome gripal. Esa es la definición adoptada por las Redes de Vigilancia Epidemiológica y no está del todo claro (según qué protocolos) si se extiende al resto de los médicos del sistema y, en caso de no ser así, tampoco existen unos criterios diagnósticos únicos (de hecho, las definiciones de gripe son diferentes en casi todas las comunidades autónomas en algún punto, como se señala en una entrada del blog Pediatría Basada en Pruebas).

– Inicio súbito de síntomas

Y al menos uno de los siguientes síntomas:

– Fiebre o febrícula; malestar general; cefalea; mialgia.

Y al menos uno de los tres siguientes síntomas respiratorios:

– Tos; dolor de garganta, disnea.

Eso constituye un cambio respecto a otros años, que puede modificar los datos de incidencia de gripe. ¿Por qué? Porque con estos criterios, puede diagnosticarse como gripe (y, por tanto, tratarse con antivirales según ciertos criterios de riesgo), cuadros en los que solamente aparezcan dolor de garganta y cefalea, pacientes con tos y 37,5º C… y los pediatras ¿cuantas veces van a diagnosticar gripe al mismo niño en invierno?

En estos momentos (semana 40) sólo se detecta virus de la gripe en el 32% de los casos con “síntomas de gripe”, de los casi 100 casos de gripe por 100.000 habitantes declarados en la última semana.

La inquietud por este cambio se refleja en varios de los blog médicos que forman parte de la iniciativa ‘gripe y calma’.

El supositorio:

Clásicamente, necesitábamos una fiebre elevada junto a síntomas respiratorios y un claro predominio de la afectación general: cefalea, dolor generalizado, postración… para hablar de síndrome gripal. Se acabó. Por Real Decreto de la Europa Unida en la Ciencia y en la Razón, gripe es casi todo lo que pasa por las vías aéreas.

[…] ¿A qué viene volver a una definición tan mal hecha como la de 2008? ¿Por qué se decide que las redes de vigilancia del espacio europeo cambien su reciente definición de caso de 2009 por una de 2008? ¿Qué pretenden demostrar, que hay 200 millones de casos de gripe en Europa?.

Atensión primaria

Los compañeros siempre hemos comentado, con cierta sorna, que la gripe llegaba por consenso: un día en el desayuno alguien te decía “ya hay gripe ¿eh?” […] Esto que sólo servía para reír un rato “¿cuando vamos a entrar en epidemia?” se lo han tomado a pecho nuestros responsables y han decidido tomar las riendas de este asunto visto que los asistenciales “no acabamos de arrancar”.

El bálsamo de Fierabrás

A todos nos ha llegado la nueva definición de gripe recomendada para todos los centros de vigilancia epidemiológica, que a poco que se analice, se concluye que, como hasta el momento no hay muchos casos de gripe como todos la conocemos , pues se cambia la definición y se mete a todo “perro pichichi” y se acabó el problema.

Primum non nocere

¡Están locos estos romanos!


Los blogs como estrategia de comunicación

14 octubre, 2009
La reunión anual de la World Organisation of Family Doctors (WONCA) en su vertiente europea, que tuvo lugar el pasado mes de septiembre en Basel (Suiza), contó en esta 15 edición con la participación de la Raquel Gómez Bravo, médico de Familia y Jefe de Residentes del Hospital La Paz de Madrid, que expuso en la comunicación oral BLOGS: The most useful technologies for sharing information and communication for GP la importancia y el uso de las nuevas tecnologías en el mundo sanitario para compartir información entre compañeros y pacientes.
En la exposición se analizaron aquellas de mayor popularidad entre los profesionales, si bien a raíz de los acontecimientos generados en el panorama sanitario, se adaptó a la realidad de un ejemplo y a través de la iniciativa Gripe y Calma, se puso en evidencia la gran herramienta de comunicación de la que disponemos hoy día.
Compartimos el soporte de la presentación y un texto que resume la misma.
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