Seleccion entradas de la semana

18 noviembre, 2009

Esta es una selección de entradas que se han publicado en los últimos tres días en los blogs que iniciaron ‘gripeycalma’.

Creemos que es la mejor manera de reflejar la incertidumbre y las reflexiones en la primera semana vacunal, desde distintos puntos de vista.

Pediatra de Cabecera: Frente a la pandemia de la indecencia: apoyemos a la UNICEF.

Crónicas de Mil en Uno: El Día D y la Hora H.

El Supositorio:

Salud y otras cosas de comer: Ironías, la vacuna.

Médico Crítico: Quique tiene gripe (A) y otros pareados.

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Del susto ¿a la tranquilidad?

16 noviembre, 2009

Hace 4 días, Carlos Cebrian, uno de los blogeros que inició la aventura ‘gripeycalma’, compartía esta reflexión en su blog Inquietudes en Primaria.

Gripe A. Cómo hemos cambiado.

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Decía un tal Marx (Groucho) que habíamos pasado de la nada a las mas altas cumbres de la miseria, pues algo así nos pasa con la gripe A, hemos pasado de la alarma tremenda a la casi indiferencia mas absoluta.

Hace unos meses el problema consistía en controlar el “susto de la gripe que viene” con mensajes pseudo tranquilizadores como que “el sistema sanitario está preparado para lo peor”, como que “los tratamientos están a buen recaudo y en cantidad suficiente para cuando sean necesarios” o del tipo de “la vacuna estará lista y habrá dosis para todos”.

Poco a poco el mensaje fue cambiando, transformándose e implantándose cierta cordura, vimos como “la sangre no llegaba al río” y se instalo en la sociedad el lema del grupo gripe A, ante todo mucha calma.

En estos meses hemos visto como los indicadores que miden el impacto de la gripe A han aumentado su frecuencia, no tanto por la presencia real de la enfermedad como por el cambio de criterio para catalogar los casos sospechosos de gripe, de manera que muchos procesos que podrían y debieran de haberse catalogado como infecciones respiratorias agudas de otro origen han sido achacados la virus H1N1.

En estos meses hemos visto como se liberalizaba el uso y dispensación de los tratamientos, antaño custodiados celosamente, llegando actualmente a recomendarse su utilización en diversos colectivos y en diversas circunstancias insistiendo en sus cualidades curativas y preventivas.

En estos meses hemos visto como en la apresuradamente recomendada vacuna, se disminuía el número de dosis necesarias para una inmunización efectiva, incluso llegando algunas Comunidades Autónomas en el momento actual a recomendar que no se incluya a las mujeres embarazadas en la campaña dada la dificultad para seleccionar de forma fiable este grupo de riesgo y a la falta de información a estas alturas sobre la vacuna sin adyuvante.

Por último hemos pasado de decir, “tranquilos que habrá para todos” a recomendar vivamente y con insistencia la necesidad de vacunación ante el temor de que la cobertura no llegue ni de lejos a los niveles esperados.

Cierto es que como las circunstancias cambian, volveremos a tener, (siempre según los expertos) un repunte de la patología gripal para finales de noviembre o principios diciembre que ya no se sabe si responde a proyecciones o a cábalas.

Mientras tanto se ha producido una disociación entre los primeros mensajes y los actuales, entre las recomendaciones institucionales y las expectativas de los profesionales y de los usuarios.

Y en medio de todo esto, el médico y el usuario en la consulta intentando discernir entre recomendaciones científicas, intereses económicos y necesidades sociales.

Veremos como salimos de esta.


Premio

9 noviembre, 2009

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Los responsables del blog Pediatria Basada en Pruebas, uno de los blogs (listado completo aquí) que forma parte del grupo ‘gripeycalma’, son miembros del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría.

Este Grupo de Trabajo elabora la revista on-line Evidencias en Pediatría, iniciativa a la que le acaban de otorgar uno de los Premios a la Calidad  (Premio a la Transparencia) que convoca el Ministerio de Sanidad y Política Social, en el marco del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Buen trabajo. Y aprovechamos para enlazar el excelente documento elaborado el grupo de Pediatría Basada en la Evidencia, en relación con la gripe A (H1N1) 2009:

Informe técnico en pediatría sobre la gripe pandémica A (actualización 7 de noviembre de 2009)


La importancia de medir lo que se hace

5 noviembre, 2009

Reproducimos una reflexión que nos parece interesante.

La importancia de medir lo que se hace

por Joaquín Morera Montes, Médico de Familia, Centro de Salud “Mirasierra”, Área 5. SERMAS

Reproducido con permiso

Qué pasa cuando creemos que hacemos las cosas bien, cuando ponemos toda nuestra buena voluntad, pero en realidad estamos causando más daño que beneficio. Esta sencilla pregunta nos la deberíamos hacer todos, profesionales sanitarios, gestores y políticos antes de poner en marcha medidas y planes especiales, habituales en situaciones especiales y normalmente adoptadas por consenso ante la falta de evidencia de su verdadera utilidad.

Se puede causar daño con una aparente buena medida cuando se decide aislar en una zona a los pacientes con gripe, pero la realidad puede ser que salgan infectados de dicha zona con el virus de la gripe más pacientes que los que realmente entraron con el virus, al incluir en la fase de triaje a pacientes con otros diferentes cuadros virales (como mínimo sabemos por las detecciones virales que son el 54%) u otros procesos que puedan cursar con fiebre y tos u otros síntomas respiratorios (es decir, porqué no alguna tuberculosis). Es de suponer que es una buena iniciativa, pero estamos en la obligación de evaluar su beneficio o perjuicio real. ¿Se han producidos menos casos de gripe o menor mortalidad en Nueva Zelanda con el cierre preventivo de colegios que en Brasil donde no se ha tomado tal medida?

Una manera de evitar esto es el análisis de la efectividad, eficacia, eficiencia y seguridad de las intervenciones, además de analizar el impacto (social, mediático, organizativo, etc) y la oportunidad de las mismas. Pero además hay que analizar si nuestras medidas inciden realmente en el grupo al que se desea vayan dirigidas o si por el contrario los receptores de las mismas no son los más necesitados de dicha intervención. Todo esto es medir el impacto real que una determinada intervención sanitaria tiene.

Cuando cambiamos la organización de un centro, cuando ponemos mascarillas a todo el que acude con fiebre y tos, cuando se establece en la población el terror ante una determinada enfermedad y se ponen medios diagnósticos y terapéuticos extraordinarios para “asegurar que nada se nos escapa” se pueden cometer muchos errores y contribuir al daño que la medicina y sus intervenciones inevitablemente producen. Por ello sería bueno conocer, por ejemplo, los falsos positivos de la radiografía de tórax en el contexto de una situación de pandemia. Cada falso positivo (que ante la inseguridad de los radiólogos también existen) puede significar un ingreso o visita al hospital con el consiguiente riesgo de enfermedades nosocomiales.

medciaMedidas extraordinarias no contrastadas pueden poner en alerta excesiva a la población, que con la posibilidad de utilizar sin límite los servicios sanitarios, lo que no ha ocurrido con esta pandemia en la mayoría de los países del hemisferio sur, puede colapsar en el nuestro los servicios sanitarios. ¿Cómo evaluar la repercusión de este colapso en otras patologías que requieren con muchas menos dudas de la atención hospitalaria o de un seguimiento en atención primaria?. ¿Puede influir el miedo a la gripe sobre la incidencia o mortalidad cardiovasculares por falta de control de los factores de riesgo, o sobre la actuación en incidentes críticos que requieren atención inmediata (por ejemplo falta de ambulancias por estar dedicadas a labores que puedan ser “menos críticas”)?

Todo esto ¿se puede medir? Al menos debería ser posible comparar entre países que han adoptado unas u otras medidas, y en cualquier caso, dado que nos venía anunciado, se deberían haber diseñado estudios (y nunca es tarde) que pudieran servirnos para comparar intervenciones. Porque todo lo que decidimos, hacer o no hacer, tiene su repercusión unas veces positiva y otras no tanto.

Puedo plantearme la duda de si es bueno o no cambiar la organización de un centro, el situar salas de espera específicas, o el instaurar protocolos que “obliguen” a medir a todos los pacientes determinados parámetros, independientemente de su situación clínica. También me planteo la pertinencia de vacunar tras una oleada epidémica o el utilizar antivirales de utilidad terapéutica tan baja que nunca los habíamos utilizado antes y que sin embargo ahora se recomiendan (mas por gestores y políticos que por científicos) extrapolando datos de supuesto beneficio en la gripe estacional a la nueva gripe H1 N1, donde hasta el momento no se ha demostrado prácticamente beneficio. Plantearlo como dudas no significa no hacerlo, sino que debe ser convenientemente analizado.

También hay que hablar del “miedo o ansiedad” que puede crear en el personal sanitario medidas sobredimensionadas. Ello puede llevar a que pacientes antes seguidos con cautela en Atención Primaria sean prematuramente derivados al medio hospitalario ante la posible aparición de eventuales complicaciones que antes, para las otras gripes, también estuvieron siempre presentes.

No quiero restar importancia a la nueva gripe, debe tener sin duda la que le corresponde, pero no más. Lo que sí creo que es importante, para esta y para cualquier otra enfermedad, es el analizar lo que hacemos, y antes de tomar decisiones que pueden afectar mucho a todos, profesionales y pacientes, valorar lo que se ha hecho en otros lugares y analizarlo con cautela, y si no se sabe lo que puede pasar cuando decidimos una determinada actuación, establecer la manera de medirlo en el futuro, de manera que nunca pueda suponer más riesgo que beneficio. Lo agradeceremos sin duda.


A dia de hoy

3 noviembre, 2009

El ultimo Boletin Semanal del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España (SVGE), nos muestra los datos recogidos hasta la semana 42 (18-24 de Octubre de 2009).

Destacaríamos lo siguiente del mismo:

1. Existe un aumento de la actividad gripal del 77% respecto a la semana previa, con lo que la tasa global de incidencia es de 182,5 casos por 100.000 habitantes. La intensidad es mayor en Asturias, Castilla La Mancha y País Vasco.

2. En las muestras recogidas por médicos centinela se detecta virus gripal en casi la mitad de los casos de con criterios clínicos de gripe, de los que el 97% es el de la gripe AnH1N1. Eso quiere decir que la mitad de los cuadros registrados como “gripe” sintomática están implicados otros virus (habituales en estas fechas).

3. El grupo de edad en el que hay mayor incidencia de gripe (sintomática) de 5-14 años, aunque el número total de casos es mayor en el grupo de 15-44 años (hay más población en ese tramo de edad).

4. A fecha 22 de octubre se han producido 63 fallecimientos relacionados con la gripe A (H1N1); la tasa de letalidad se sitúa en 0,15 fallecidos por 1000 afectados de gripe, es decir. Aproximadamente 1 por cada 6500 diagnósticos clínicos de gripe.

5. El análisis de los 36 primeros casos fallecidos (el único hecho público hasta ahora, con datos hasta el 23 de septiembre) muestra que, excepto dos casos, todos presentaban algún factor de riesgo, y un 66% al menos dos factores de riesgo.

9 de cada 10 ingresados eran mayores de 15 años y 1 de cada 20 embarazadas.

En aquel momento se contabilizaban 2 pacientes graves (ingresos hospitalarios) por cada 1000 diagnósticos clínicos de gripe.

Sobre la situación internacional, es interesante una de las últimas entradas (31 de Octubre) del blog “Pediatría Basada en Pruebas”, basados en la última actualización del informe técnico sobre la gripe pandémica de la Asociación Española de Pediatría.

En ella se trata la diferencia de mortalidad entre los EEUU y otros países del hemisferio norte como Canada, Reino Unido y España:

“Llama la atención que en Estados Unidos casi se ha duplicado el número de muertes desde el 30 de agosto, fecha en que se cambiaron los criterios de fallecimiento, no exigiéndose el aislamiento del virus A (H1N1) 2009. Este hecho, junto con la llegada de los meses fríos, posiblemente ha propiciado que este país: más de 1.100 muertos, que parecen muchos en comparación con todos los registrados en Europa hasta la fecha: 302.

Se da la circunstancia también de que en Estados Unidos está habiendo un incremento importante de la mortalidad en niños (10,2%) – especialmente en niños mayores de cinco años – que, aunque inferior al del resto de grupos de edad adulta, es superior al de otros países cercanos como Canadá (apenas algo más de un 3%, incluyendo también a los menores de cinco años).

En Estados Unidos se da también la circunstancia de que, en niños, la mayor incidencia de casos mortales no se da en los menores de dos años (considerados allí grupo de riesgo): más del 75% de los fallecimientos pediátricos se da en los mayores de cinco años. Urge que las autoridades sanitarias de aquel país publiquen un estudio descriptivo de todos los casos pediátricos fallecidos para poder identificar con precisión sus características.”


¿Catarro o gripe?

28 octubre, 2009

En otro de los blogs que impulsó la iniciativa ‘gripeycalma’, Pediatra de cabecera, podemos encontrar una entrada muy interesante y didáctica, sobre una de las “estrellas” en las consultas médicas (sobre todo pediátricas): los catarros y la gripe.

Extraemos una parte, aunque recomendamos leer el texto completo:

“Todos los años cuando comienzan los colegios y llega el otoño en el hemisferio norte comienzan a aumentar las infecciones respiratorias víricas tanto entre los niños como entre los adultos.”

“Se conocen cerca de 200 virus capaces de producir estas infecciones. […] Cada uno de estos virus suele tener su propia “personalidad” (el virus sincitial se asocia a bronquiolitis, el parainfluenza (especialmente el tipo 1) a laringitis, el adenovirus a faringitis con conjuntivitis… Unos tienden a producir más fiebre (el de la gripe), otros menos (los rinovirus).

Y cada niño tiene también “personalidad” al enfermar: unos tienen mucha fiebre con cualquier resfriado, otros apenas, otros suelen tener bronquitis con los catarros, otros tienen siempre laringitis, otros tienen gran propensión a tener otitis …

Con frecuencia es muy difícil distinguir entre un virus y otro. Un niño puede pasar la gripe como un catarro banal sin fiebre y otro tener un ataque de asma desencadenado por un simple rinovirus (o una neumonía, es la tercera etiología en la infancia). Por eso cuando médicos expertos intentan diagnosticar la gripe por los síntomas aciertan sólo en la tercera parte de los casos.”

“Un niño tiene, durante los cinco primeros años de vida una media de seis a ocho catarros por año (uno por mes de septiembre a abril) con una duración media de 14 días. Los que más infecciones tienen son los escolarizados (incluidas las escuelas infantiles o guarderías) y sobre todo los primeros años de socialización. Los que van a las guarderías, después son escolares menos enfermizos.”

“La gripe es uno más de esos virus y no siempre el más peligroso […]. El virus de la gripe tiene la propiedad de cambiar continuamente y por eso se puede pasar casi todos los años. Para los niños, especialmente para los más pequeños la gripe suele ser “nueva”, porque nunca la tuvieron antes.

La nueva gripe A (H1N1) 2009 es una variante leve de la gripe, especialmente en los niños. A pesar de ser considerados grupo de riesgo, si se analizan los informes se ve que el riesgo es de ingresar, no de morir o tener complicaciones graves. Los niños que ingresan son dados de alta rápidamente y, salvo que tengan enfermedades de base que los debiliten y hagan más vulnerables, no suelen tener problemas importantes.

Por ello esta gripe nueva no constituye razón para cambiar nuestras vidas. Los países del hemisferio sur ya han pasado su invierno austral y la experiencia ha demostrado que no era para tanto, como los primeros y confusos datos parecían indicar y que muchas instituciones, incluida la OMS han exagerado la importancia de esta pandemia y han propuesto medidas desorbitadas y fuera de lugar. La gripe nueva es eso … gripe.

Los niños deben aprender a lavarse las manos antes de comer, después de ir al servicio, manipular tierra y otros objetos potencialmente contaminados. También a tener normas de cortesía e higiene respiratoria, como taparse la boca al toser, lavarse las manos después de tocar sus secreciones orales o respiratorias, usar pañuelos desechables …

Pero la vía de transmisión preferente de los procesos respiratorios es la aérea. La promiscuidad respiratoria inherente a la infancia, su frecuente contacto físico, hace casi imposible evitar los contagios en las guarderías y preescolar. Pero incluso en colegios e institutos los virus respiratorios campan a sus anchas, como lo demuestra que, a día de hoy, son el grupo de edad más afectado en nuestro país. Y en las familias y en autobuses y en ascensores y otros espacios cerrados.

Por eso, ante la pregunta ¿catarro o gripe?, la mayoría de las veces la respuesta es: ni lo sé ni es importante saberlo.”


Gripe pandémica en el hemisferio sur. ¿Aprenderemos la lección?

24 octubre, 2009

Reproducimos íntegramente una entrada del blog Pediatría Basada en Pruebas, cuyos responsables son pediatras del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría.

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Eurosurveillance ha publicado un artículo editorial sobre cómo ha evolucionado la gripe pandémica en los países del hemisferio sur, una vez concluido allí el invierno:

Baker MG, Kelly H, Wilson N. Pandemic H1N1 influenza lessons from the southern hemisphere. Euro Surveill. 2009;14(42):pii=19370. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19370
Date of submission: 21 October 2009

Es un artículo de muy recomendable lectura, ya que pone de manifiesto varios hechos importantes (entre otros):

1.- La baja mortalidad de la enfermedad. Aunque no se indica una sola cifra para todo el hemisferio y algunas tasas de incidencia son muy inestables por pertenecer a países con pocos habitantes, simplificando podemos ver, en la tabla 1 del artículo, que la mortalidad es en promedio aproximadamente de 1 caso por 100.000 habitantes. Este es un dato del que los medios de comunicación del hemisferio norte deberían hacerse amplio eco (¿lo harán?) con el fin de tranquilizar a la población.

2.- Los datos del hemisferio sur reflejan de forma inequívoca que el factor socioeconómico se ha de tener presente: la morbimortalidad es muy superior entre las poblaciones indígenas de los diferentes países, por lo general las más desfavorecidas. Es necesario por tanto que los sistemas sanitarios identifiquen estas poblaciones en cada país, posiblemente las más vulnerables a desarrollar formas graves de la enfermedad.

3.- Siguiendo con los grupos de particular vulnerabilidad, además de las poblaciones indígenas los autores refieren otros grupos tales como embarazadas y personas con enfermedades crónicas subyacentes (cardiovasculares, respiratorias, diabetes, obesidad mórbida, HIV positivo). Importante reseñar que los autores no incluyen grupos de edad como de especial riesgo. Hecho de mayor importancia para los pediatras, teniendo en cuenta el empeño de diferentes organismos sanitarios internacionales en establecer como “de riesgo” a los niños menores de dos años.

¿Aprenderemos algo de la experiencia del hemisferio sur? Deberíamos.