Gripe y calma: un grupo sanitario virtual ante la gripe A (2009-2010)

3 septiembre, 2010

En la primavera y el verano de 2009, las noticias de los medios de comunicación sobre la denominada gripe A eran cada día que pasaba más frecuentes, alarmistas y agobiantes. El escenario que se pintaba era casi dantesco y las previsiones de las autoridades sanitarias apuntaban a una pandemia que segaría la vida de muchas decenas de miles de personas en todo el mundo.

Sin embargo, ya en agosto de 2009 se podía presumir que el desarrollo de la pandemia en el otoño-invierno boreal sería como el que había tenido lugar durante el invierno el hemisferio sur (Argentina, Australia, Chile, Nueva Zelanda, Uruguay y otros países) y en los últimos meses de la primavera en el hemisferio norte (Canadá, EE. UU., México y otros países). Tanto los datos epidemiológicos publicados, como nuestra percepción en el día a día, iban demostrando que la morbilidad y la mortalidad por gripe A eran menores incluso que las que correspondían a una epidemia gripal estacional habitual. Este benigno comportamiento contrastaba enormemente con el de las autoridades sanitarias, cuyos diversos y correlativos planes de contingencia (diferentes para cada comunidad autónoma) causaban un importante impacto en la organización de los servicios y en el coste sanitario, además de acrecentar la alarma social. De hecho, en las consultas de atención primaria se percibía un estado creciente de inquietud de la población. Ejemplos como consultas sobre el aborto voluntario para evitar daños con la epidemia de gripe o jóvenes asustados por la aparente especial susceptibilidad de éstos al “nuevo” virus, no eran raros en las consultas de medicina y enfermería.
Movidos por el cariz que estaban adquiriendo los acontecimientos, diversos profesionales del ámbito de la sanidad española (médicos de cabecera, pediatras, farmacéuticos, residentes de Medicina de Familia, estudiantes de Medicina y otros) cuyo único denominador común era el editar blogs y páginas web, decidimos tomar cartas en el asunto y agruparnos con el fin de buscar, analizar, elaborar y difundir información rigurosa y veraz sobre la pandemia de gripe A y sobre la respuesta más prudente y científica a la misma.

El movimiento empezó a mediados de agosto de 2009 y cuajó con el nombre, emblema y resumen de “gripeycalma”, pues lo que se pretendía era poner, ante la gripe A, tranquilidad en la población y los profesionales. El trabajo se llevó a cabo de forma coordinada utilizando nuevas tecnologías de comunicación en red, lo cual constituye una experiencia innovadora y quizá única en nuestro país. Como producto inicial del trabajo realizado, se difundió al unísono, tal día como hoy, en todos los blogs participantes en la iniciativa, un comunicado en el que se analizaba la situación epidemiológica y se proponían una serie de consejos dirigidos a la ciudadanía. Asímismo, se creó un blog (Gripe A: ante todo mucha calma) que sirvió como plataforma común del movimiento, desde donde se fueron poniendo a disposición de todos nuevos documentos (propuestas de organización, preguntas y respuestas), con traducciones a varios idiomas y en diferentes formatos (vídeo, presentación, hojas de divulgación, etc).

El eco a la iniciativa fue inmediato e intenso. Se sumaron más blogs, tanto de profesionales sanitarios como de población general interesada en la salud, hasta llegar casi a las 200, y la página del grupo tuvo, en apenas 3 meses, unas 80.000 visitas. Y, efectivamente, en la práctica se logró transmitir por la Red, a través de las comunidades virtuales, el mensaje que se buscaba ante la gripe A, de calma y tranquilidad, de sosiego y racionalidad, tanto a la población como a los propios profesionales sanitarios. El impacto llegó incluso a las autoridades, que moderaron su respuesta.

El final de la historia se puede escribir y de hecho lo estamos escribiendo al cabo de un año del nacimiento de la iniciativa. La gripe A tuvo su pico de mayor incidencia a mediados de noviembre de 2009 y ha sido una gripe suave, con escaso impacto en morbilidad y mortalidad. La llamada a la calma tenía pues fundamento científico y poco a poco se fue desvelando que los escenarios apocalípticos no tenían razón de ser. Solo esperamos que la experiencia de esta pandemia sirva para mejorar y manejar, de forma más eficiente y ponderada, crisis futuras, evitando, en la medida de las posibilidades, caer en un consumo desmedido de recursos – que siempre implica dejar de atender otros problemas – y en una desproporcionada oleada de pánico colectivo.

Este texto cierra el primer episodio de la unión temporal de blogs y páginas de profesionales sanitarios y de otros relacionados con la salud en la Red. Muchas gracias a todos los que han colaborado de una u otra forma y a los que han visto y sentido a gripeycalma como lo que es: una iniciativa profesional que ha buscado ir más allá de nuestras consultas y puestos de trabajo. Solo hemos pretendido llevar un mensaje de sentido común y a la vez científico a la población y a los profesionales sanitarios, comunicar nuestro saber y entender sobre un problema de salud, en este caso ante la gripe A. Gracias al trabajo de muchos y al poder que nos brindan las nuevas tecnologías de la información, se puede decir que lo hemos conseguido.

Unión temporal de blogs (UTB) Gripe y Calma


A dia de hoy

3 noviembre, 2009

El ultimo Boletin Semanal del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España (SVGE), nos muestra los datos recogidos hasta la semana 42 (18-24 de Octubre de 2009).

Destacaríamos lo siguiente del mismo:

1. Existe un aumento de la actividad gripal del 77% respecto a la semana previa, con lo que la tasa global de incidencia es de 182,5 casos por 100.000 habitantes. La intensidad es mayor en Asturias, Castilla La Mancha y País Vasco.

2. En las muestras recogidas por médicos centinela se detecta virus gripal en casi la mitad de los casos de con criterios clínicos de gripe, de los que el 97% es el de la gripe AnH1N1. Eso quiere decir que la mitad de los cuadros registrados como “gripe” sintomática están implicados otros virus (habituales en estas fechas).

3. El grupo de edad en el que hay mayor incidencia de gripe (sintomática) de 5-14 años, aunque el número total de casos es mayor en el grupo de 15-44 años (hay más población en ese tramo de edad).

4. A fecha 22 de octubre se han producido 63 fallecimientos relacionados con la gripe A (H1N1); la tasa de letalidad se sitúa en 0,15 fallecidos por 1000 afectados de gripe, es decir. Aproximadamente 1 por cada 6500 diagnósticos clínicos de gripe.

5. El análisis de los 36 primeros casos fallecidos (el único hecho público hasta ahora, con datos hasta el 23 de septiembre) muestra que, excepto dos casos, todos presentaban algún factor de riesgo, y un 66% al menos dos factores de riesgo.

9 de cada 10 ingresados eran mayores de 15 años y 1 de cada 20 embarazadas.

En aquel momento se contabilizaban 2 pacientes graves (ingresos hospitalarios) por cada 1000 diagnósticos clínicos de gripe.

Sobre la situación internacional, es interesante una de las últimas entradas (31 de Octubre) del blog “Pediatría Basada en Pruebas”, basados en la última actualización del informe técnico sobre la gripe pandémica de la Asociación Española de Pediatría.

En ella se trata la diferencia de mortalidad entre los EEUU y otros países del hemisferio norte como Canada, Reino Unido y España:

“Llama la atención que en Estados Unidos casi se ha duplicado el número de muertes desde el 30 de agosto, fecha en que se cambiaron los criterios de fallecimiento, no exigiéndose el aislamiento del virus A (H1N1) 2009. Este hecho, junto con la llegada de los meses fríos, posiblemente ha propiciado que este país: más de 1.100 muertos, que parecen muchos en comparación con todos los registrados en Europa hasta la fecha: 302.

Se da la circunstancia también de que en Estados Unidos está habiendo un incremento importante de la mortalidad en niños (10,2%) – especialmente en niños mayores de cinco años – que, aunque inferior al del resto de grupos de edad adulta, es superior al de otros países cercanos como Canadá (apenas algo más de un 3%, incluyendo también a los menores de cinco años).

En Estados Unidos se da también la circunstancia de que, en niños, la mayor incidencia de casos mortales no se da en los menores de dos años (considerados allí grupo de riesgo): más del 75% de los fallecimientos pediátricos se da en los mayores de cinco años. Urge que las autoridades sanitarias de aquel país publiquen un estudio descriptivo de todos los casos pediátricos fallecidos para poder identificar con precisión sus características.”


Gripe pandémica en el hemisferio sur. ¿Aprenderemos la lección?

24 octubre, 2009

Reproducimos íntegramente una entrada del blog Pediatría Basada en Pruebas, cuyos responsables son pediatras del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría.

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Eurosurveillance ha publicado un artículo editorial sobre cómo ha evolucionado la gripe pandémica en los países del hemisferio sur, una vez concluido allí el invierno:

Baker MG, Kelly H, Wilson N. Pandemic H1N1 influenza lessons from the southern hemisphere. Euro Surveill. 2009;14(42):pii=19370. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19370
Date of submission: 21 October 2009

Es un artículo de muy recomendable lectura, ya que pone de manifiesto varios hechos importantes (entre otros):

1.- La baja mortalidad de la enfermedad. Aunque no se indica una sola cifra para todo el hemisferio y algunas tasas de incidencia son muy inestables por pertenecer a países con pocos habitantes, simplificando podemos ver, en la tabla 1 del artículo, que la mortalidad es en promedio aproximadamente de 1 caso por 100.000 habitantes. Este es un dato del que los medios de comunicación del hemisferio norte deberían hacerse amplio eco (¿lo harán?) con el fin de tranquilizar a la población.

2.- Los datos del hemisferio sur reflejan de forma inequívoca que el factor socioeconómico se ha de tener presente: la morbimortalidad es muy superior entre las poblaciones indígenas de los diferentes países, por lo general las más desfavorecidas. Es necesario por tanto que los sistemas sanitarios identifiquen estas poblaciones en cada país, posiblemente las más vulnerables a desarrollar formas graves de la enfermedad.

3.- Siguiendo con los grupos de particular vulnerabilidad, además de las poblaciones indígenas los autores refieren otros grupos tales como embarazadas y personas con enfermedades crónicas subyacentes (cardiovasculares, respiratorias, diabetes, obesidad mórbida, HIV positivo). Importante reseñar que los autores no incluyen grupos de edad como de especial riesgo. Hecho de mayor importancia para los pediatras, teniendo en cuenta el empeño de diferentes organismos sanitarios internacionales en establecer como “de riesgo” a los niños menores de dos años.

¿Aprenderemos algo de la experiencia del hemisferio sur? Deberíamos.


¿A qué llamamos gripe?

20 octubre, 2009

En el período epidémico de cada año, los médicos de atención primaria realizamos el diagnóstico clínico de la gripe basándonos en la existencia de algunos síntomas clave, bien conocidos por todos: fiebre alta, tos, artromialgias (“me duele todo”), malestar general… de forma intuitiva.

Por otra parte, este año, el Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades (ECDC), institución de la UE con funciones de vigilancia epidemiológica, fijó,  como un requisito necesario para la sospecha de la nueva gripe A, presentar fiebre mayor de 38º.

A partir de la semana 40, (se inicia en el mes de octubre) se decidió aplicar la definición de gripe del ECDC aprobada por la Unión Europea en abril de 2008  para el diagnóstico clínico del síndrome gripal. Esa es la definición adoptada por las Redes de Vigilancia Epidemiológica y no está del todo claro (según qué protocolos) si se extiende al resto de los médicos del sistema y, en caso de no ser así, tampoco existen unos criterios diagnósticos únicos (de hecho, las definiciones de gripe son diferentes en casi todas las comunidades autónomas en algún punto, como se señala en una entrada del blog Pediatría Basada en Pruebas).

– Inicio súbito de síntomas

Y al menos uno de los siguientes síntomas:

– Fiebre o febrícula; malestar general; cefalea; mialgia.

Y al menos uno de los tres siguientes síntomas respiratorios:

– Tos; dolor de garganta, disnea.

Eso constituye un cambio respecto a otros años, que puede modificar los datos de incidencia de gripe. ¿Por qué? Porque con estos criterios, puede diagnosticarse como gripe (y, por tanto, tratarse con antivirales según ciertos criterios de riesgo), cuadros en los que solamente aparezcan dolor de garganta y cefalea, pacientes con tos y 37,5º C… y los pediatras ¿cuantas veces van a diagnosticar gripe al mismo niño en invierno?

En estos momentos (semana 40) sólo se detecta virus de la gripe en el 32% de los casos con “síntomas de gripe”, de los casi 100 casos de gripe por 100.000 habitantes declarados en la última semana.

La inquietud por este cambio se refleja en varios de los blog médicos que forman parte de la iniciativa ‘gripe y calma’.

El supositorio:

Clásicamente, necesitábamos una fiebre elevada junto a síntomas respiratorios y un claro predominio de la afectación general: cefalea, dolor generalizado, postración… para hablar de síndrome gripal. Se acabó. Por Real Decreto de la Europa Unida en la Ciencia y en la Razón, gripe es casi todo lo que pasa por las vías aéreas.

[…] ¿A qué viene volver a una definición tan mal hecha como la de 2008? ¿Por qué se decide que las redes de vigilancia del espacio europeo cambien su reciente definición de caso de 2009 por una de 2008? ¿Qué pretenden demostrar, que hay 200 millones de casos de gripe en Europa?.

Atensión primaria

Los compañeros siempre hemos comentado, con cierta sorna, que la gripe llegaba por consenso: un día en el desayuno alguien te decía “ya hay gripe ¿eh?” […] Esto que sólo servía para reír un rato “¿cuando vamos a entrar en epidemia?” se lo han tomado a pecho nuestros responsables y han decidido tomar las riendas de este asunto visto que los asistenciales “no acabamos de arrancar”.

El bálsamo de Fierabrás

A todos nos ha llegado la nueva definición de gripe recomendada para todos los centros de vigilancia epidemiológica, que a poco que se analice, se concluye que, como hasta el momento no hay muchos casos de gripe como todos la conocemos , pues se cambia la definición y se mete a todo “perro pichichi” y se acabó el problema.

Primum non nocere

¡Están locos estos romanos!


¿Tratamiento antiviral preventivo?

10 octubre, 2009

El tratamiento antiviral tras un contacto cercano con una persona enferma, utilizado para prevenir el desarrollo de la gripe, tiene unos beneficios modestos (tratar a unas 25 personas para prevenir un caso de gripe), y no hay pruebas consistentes de que evite mortalidad y complicaciones. Hablamos del tratamiento “preventivo”, y los datos proceden de estudios con la gripe estacional.  Por otro lado, es conocido que los virus de la gripe estacional han generado resistencias a oseltamivir.

Hace un mes y medio, la OMS indicaba en su guía de tratamiento farmacológico:  “Cuando el riesgo de transmisión entre humanos es alta o baja y el riesgo de complicaciones es alto […]  oseltamivir  o  zanamivir deben ser utilizados como profilaxis post-exposición por la comunidad o grupo afectados, individuos “en riesgo” o profesionales sanitarios (recomendación débil, calidad de las pruebas moderada)”.

Bien. Un mes después, algo ha cambiado (desde luego, no han aparecido nuevos estudios relevantes sobre la eficacia de los antivirales), porque la OMS ya no indica que los antivirales deben ser utilizados como prevención, ni siquiera en grupos de riesgo: “En general, la OMS no recomienda utilizar los fármacos antivirales con el objetivo de prevenir. Para individuos que se han expuesto a una persona infectada y tienen un riesgo alto de desarrollar enfermedad severa o complicada, una opción alternativa es el seguimiento estrecho de los síntomas, seguido de tratamiento antiviral precoz si los síntomas aparecen”.  Por supuesto, si el riesgo es bajo, el papel de los antivirales es mucho menor.

¿Por qué? Están aumentando las resistencias de la “nueva gripe” a los antivirales. Si un paciente de alto riesgo de complicaciones lo utiliza como prevención ante un contacto, aumenta el riesgo de que, si se infecta posteriormente tras otro contacto, el virus sea resistente. Lo hemos dado para una indicación menor (prevenir la gripe), con el riesgo de que se haga resistente y no tenga utilidad (que también es modesta) si más adelante sufre una gripe complicada.

Parece que, en este caso, no tendremos que cambiar una coma de los documentos de ‘gripeycalma’…

WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses. Publication date: 20 August 2009

WHO. Antiviral use and the risk of drug resistance.  Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 12.


El apoyo del Dr. Winckler

2 octubre, 2009

sachs4Para el que no lo conozca aún, Martin Winckler es un relevante escritor francés, autor de Las Confesiones del Doctor Sachs (Le Maladie de Sachs), una de las novelas que más certeramente refleja el ejercicio de la medicina general, con sus grandezas y miserias cotidianas. Esta magnífica novela fue un gran éxito de ventas en Francia, galardonada con diversos premios (entre ellos el Premio Livre Inter en 1998) y convertido en una excelente película dirigida por Michel Deville en 1999.

No es casual que Wincker previamente ejerciera de médico general en Francia durante buena parte de su vida: las vivencias y vicisitudes que sufre Bruno Sachs, el protagonista de su obra solo pueden escribirse si antes se pasaron muchos años de trabajo en la consulta. El libro es recomendado en muchas facultades de medicina europeas. En España se han publicado tanto las Confesiones del Doctor Sachs (Akal ediciones), como el también excelente Los Tres Médicos, que describe el proceso de formación universitaria de tres estudiantes franceses.

Winckler mantiene una web muy interesante, incorporando información clave  respecto a la pandemia de la gripe A H1N1. En su última entrada, que lleva por título “Gripe: En España e Inglaterra los médicos tranquilizan a la población. ¿ Y en Francia?”, Winckler revisa las intervenciones profesionales a raíz de la alarma social creada por la pandemia. En él incluye el siguiente comentario respecto a este blog: Gripe A: ante todo mucha calma mantiene un tono perfectamente medido con respecto a la pandemia gripal, así como una larga serie de preguntas y respuestas extremadamente documentadas destinadas al gran público, expresadas en un lenguaje perfectamente accesible e inteligible”.

Comentarios como éste de personas como Martin Winckler supone un estímulo para continuar trabajando.


Documento de consenso: carta abierta

27 septiembre, 2009

Se siguen aportando cosas positivas. El 25 de Septiembre, a propuesta de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) se acordó un comunicado conjunto con otras asociaciones científicas y profesionales (enumeradas al final de esta entrada). Se trata de una carta abierta a la población, que en gripeycalma valoramos muy positivamente:

Los profesionales de la salud pública, atención a la salud comunitaria, epidemiología, economía de la salud y gestión de servicios sanitarios, hemos recibido una formación específica para el análisis de los problemas de salud colectivos y de sus determinantes, para el desarrollo de las actividades de prevención y de control de estos problemas y para la evaluación de las intervenciones sanitarias correspondientes, actividades que forman parte de nuestro compromiso profesional y laboral con la sociedad y con las instituciones sanitarias.

Nos sentimos por ello responsables de contribuir a la mejora de la respuesta sanitaria y social frente a los problemas de salud que, como la gripe actual, provocan inquietud a la población, son objeto de gran interés de los medios de comunicación social y merecen una extraordinaria atención de las administraciones sanitarias locales, nacionales e internacionales. Por lo que hemos acordado el siguiente comunicado:

  1. La previsión razonable de la evolución de la gripe actual en el futuro inmediato será similar a la de la gripe estacional, con la particularidad de que la población más susceptible a la infección es la que tiene menos de cincuenta años y que algunas complicaciones graves –afortunadamente poco frecuentes— resultan llamativas y requieren una respuesta asistencial adecuada.
  2. La reacción sanitaria basada en que conviene prepararse para lo peor y si finalmente lo peor no ocurre, mejor para todos, amplifica el problema y estimula respuestas desproporcionadas, sin tener en cuenta que los efectos indeseables de unas medidas excesivas para la situación, nos exponen a notables perjuicios para la población y para el sistema sanitario que pueden superar a los atribuibles directamente a la gripe.
  3. La necesaria transparencia sobre la evolución de la situación y el acceso a una información fiable y comprensible no requiere multiplicar las comparecencias públicas de los responsables sanitarios, ni publicar anécdotas y sucesos de incierto significado, lo que comporta un desmesurado protagonismo que fomenta la alarma social y promueve falsas necesidades y expectativas exageradas en las intervenciones de prevención, tratamiento y control. La serenidad en la respuesta facilita la adopción de medidas sensatas y proporcionadas, de manera que los beneficios sean superiores a los inconvenientes.
  4. Los medios de comunicación también se deberían hacer eco de los aspectos positivos relacionados con la coordinación de las actividades sanitarias tanto de vigilancia epidemiológica como de atención a los pacientes y a la población y las recomendaciones de medidas higiénicas simples, proporcionadas y factibles, porque contribuyen a fomentar una respuesta adecuada de la población, más que resaltar noticias de impacto que resultan alarmantes.
  5. La vacuna de la gripe estacional no protege de la nueva gripe. La vacuna específica podría resultar útil. Los países del hemisferio sur acaban de pasar el invierno y la gripe sin la vacuna específica, sin que el impacto negativo de esta gripe haya superado al de la gripe estacional.
  6. La gripe se cura en la inmensa mayoría de los casos espontáneamente. El recurso a los medicamentos antivirales debe ser muy selectivo porque su utilidad práctica preventiva es limitada y su efecto terapéutico parcial, mientras que los efectos adversos no son en absoluto despreciables.
  7. Solo una pequeña proporción de los afectados presentará complicaciones y requerirá por ello una atención más específica. La persistencia de los síntomas o la presentación de signos de gravedad son motivos pertinentes de demanda de atención sanitaria. Las personas más vulnerables, ya sea porque pertenecen a grupos sociales desfavorecidos u otras razones, deben ser objeto de especial protección.
  8. Nos comprometemos a notificar cualquier cambio en la situación que requiera la adopción de medidas más adecuadas a eventuales modificaciones en la evolución de la situación. Mientras tanto continuaremos trabajando con el rigor y la prudencia necesarias para merecer la confianza de la población.

En Mahón a 25 de septiembre de 2009, en la 20ª edición de la escuela de verano de Salud Pública.

Consenso propuesto por la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) y suscrito por las sociedades científicas y profesionales siguientes: Asociación Española de Pediatría (AEP); Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC); Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA); Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) y Sociedad Española de Seguridad Alimentaria (SESAL).